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杏林精粹| 《伤寒论》真武汤古今救误救逆举隅(第269期)

2021-2-5 22:08| 发布者: Rain| 查看: 1450| 评论: 0

摘要: 离照当空 阴霾自散 《伤寒论》真武汤古今救误救逆举隅


杏林精粹|

《伤寒论》真武汤古今救误救逆

举隅(269)

(《北欧华人报》北欧国际新闻中心记者叶雨报道)比利时仁济医药中心王仲彬《伤寒论》真武汤古今救误救逆举隅。

离照当空 阴霾自散

真武汤为东汉医学家张机(字仲景)所创,首见于他所著的《伤寒杂病论》中,主要用治太阳病失治误治,病转少阴之证,是一首治疗阳虚水泛证的经典名方。在当代中医临床上,真武汤被广泛应用于常见病与多发病甚至疑难病的辨证论治中,可见它依然具有不可估量的实用价值。

一、千年经方真武汤

医圣张仲景所著的《伤寒杂病论》曾在流传过程中散佚,后经晋代·王叔和重新编篡整理。该书外感热病内容被集为《伤寒论》,而内科杂病部分则定名为《金匮要略方论》,简称《金匮要略》。后世医家多把《伤寒论》和《金匮要略》两部经典医著中的方剂尊为经方。而在《伤寒论》中,真武汤相关原文主要有两条。一如82条:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。又如316条:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”。真武汤证总为阳虚水泛之证,系因肾阳亏虚,水气泛滥所致。82条说的是因误汗伤阳,阳虚不能制水而水气上泛,阳虚不能濡养经脉筋肉所致的变证,证见心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地等。316条则为少阴病本经自病,日久入里而肾阳衰微,水寒之气浸淫内外所致的本证,证见腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利、或小便清长、或呕、以及浮肿、苔白、脉沉等。

真武汤方(含加减法):茯苓三两、芍药三两、白术二两、生姜三两(切)、附子一枚(炮,去皮,破八片)。上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各一两;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药,加干姜二两;若呕者,去附子,加生姜,足前成半斤。本方为温阳化水之剂。故用附子之辛热,壮肾之元阳,而水有所主矣;白术之苦燥,建立中土,而水有所制矣;生姜之辛散,佐附子以补阳,温中有散水之意;茯苓之淡渗,佐白术以健土,制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药酸敛,加于制水、主水药中,一以泻水,使子盗母虚,得免妄行之患;一以敛阳,使归根于阴,更无飞越之虞。而方后的加减法:水寒伤肺则咳,加细辛、干姜者,散水寒也。加五味子者,收肺气也。小便利者去茯苓,以其虽寒而水不能停也。然下利减芍药者,以其阳不外散也;加干姜者,以其温中胜寒也。呕者,去附子倍生姜,以其病非下焦,水停于胃也。所以不须温肾以行水,只当温胃以散水,佐生姜者,功能止呕也。大凡水气为患,变动不居,随气机升降,无处不到。而以上各种或然证,则正反映出水气为患,或上或下,或止或行等不同形式。

总之,上述《伤寒论》82316两条原文所论病因病证尽管有所不同,但两者病机基本一致,都属少阴阳虚水气泛滥所致。异病同治,故均宜选用真武汤治之,温肾阳而化阴水,以奏离照当空,阴霾自散之功。

二、前世今生真易玄

在《伤寒杂病论》的原著中,其实并没有“真武汤”这个方名。据相关考据:真武汤本名玄武汤,如唐本《伤寒论》(即《千金翼方》卷九、卷十),所录相关原文中,皆作“玄武汤”。另外,日本至今收藏的康平本《伤寒论》(1060年抄录)中,有关真武汤证的条文,其汤方也名为玄武汤

至北宋时期,官府设立校正医书局。林亿、孙奇等人在校注《伤寒论》时,易“玄武汤”为“真武汤”,并沿用至今。据钱超尘等前辈考证:这是为避宋始祖赵玄朗之讳,才将“玄武”改为“真武”的。道家称,古有四神(也叫四象、四灵),即青龙、白虎、朱雀、玄武。此四神乃我国古代人民喜爱的吉祥物。而玄武是北方的水神,就是负责镇寒水的。然为什么以“真武”易“玄武”呢?须知“真”字的造字与使用,与道教有着深刻的渊源。“真”之造字本意,参见《说文解字》:“仙人变形而登天也。”《说文解字注》云:“此真之本义也。”可见,所谓“真”字,最早是指仙人羽化登天,是古人追求成仙的反映。而道教极力宣扬人能通过修炼或服饵成仙,这一信仰与“真”字的造字本意相合。因此,“真”字就在道教中找到了极佳的繁衍空间。“玄”与“真”字在道教经文中的含义,皆起源于《道德经》。而两者在道教经典中,也都有自然、本源的含义。“玄”即是道,“真”亦是道。据此推测,以“真”代“玄”的原因,可能与宋真宗时的崇道之风有着密切联系。而所避讳的“宋始祖”赵玄朗,其实史上并非确有其人。所谓“始祖降世”,据传为宋真宗自导自演杜撰而为的闹剧。而其用意无疑在于神化皇权,巩固统治。

虽然这位“宋始祖”实属杜撰而来,但是“玄”、“朗”二字的避讳令却被切切实实地推行了下去。《宋史·本纪第八·真宗三》记载,为避圣祖讳,孔子亦不得不改谥“玄圣文宣王”为“至圣文宣王”。宋朝避讳制度之严格,由此可窥一斑。照此例避讳的还有中药玄胡索,被迫改名为延胡索或元胡索。不过,玄参、玄明粉改称元参、元明粉,则似与此并无关系,而是避讳清朝康熙皇帝(玄烨)之名而改,不可不知。

总之,真武汤以“真武”命名,就是镇摄下焦的寒水之气。这反映出真武汤在经方中的地位何其重要啊。《医宗金鉴·删补名医方论》云:“真武者,北方司水之神也。以之名方者,借以镇水之义也。”

三、临床广用真武汤

真武汤是医圣张仲景所创的一首经典名方。后世医家紧紧抓住少阴阳虚水气泛滥这一核心病机,广泛地将真武汤运用于临床常见病与多发病的辨证论治中,甚至也会用于针对许多疑难杂病的攻关克难。

大量临床实践证明:无论是外感和杂病,急性病和慢性病,亦无论有否发热,只要是肾阳虚衰,水湿泛滥的证候,都可以应用真武汤。据相关文献报道:真武汤可用于治疗慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺功能低下、小儿喘咳兼水肿、慢性支气管炎、慢性肠炎、胃下垂的胃液潴留、美尼尔氏综合征、面肌痉挛、高血压病、风心病、肺心病、眩晕、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、低蛋白血症、肾上腺皮质激素副作用、低血压、一氧化碳中毒后眩晕、椎基底动脉供血不足、脑震荡后遗症、老年性震颤、肌束颤动症、大量氯丙嗪所致的椎体外系症状、前列腺增生、过敏性鼻炎、遗尿、心动过缓、帕金森综合征、特发性水肿、顽固性湿疹等多种病证。其辨证关键就在于病机是否属于脾肾阳虚,水湿内停。

关于真武汤的临床应用,当代著名伤寒学家、湖北中医药大学教授李培生先生曾说:“不管是消化系统病,如萎缩性胃炎,胃下垂,胃及十二指肠溃疡,腹泻,便秘,胃切除后的倾倒症候群等,还是循环系统病,如风湿性心脏病,高血压心脏病并发心力衰竭,还是泌尿系统病,如慢性肾炎,高度浮肿,低热,还是呼吸系统病,如慢性支气管炎,肺气肿,以及妇人虚寒白带等,只要符合心肾阳虚,水气泛溢的病机,用之皆有良效。”总之,真武汤的临床运用非常广泛,其经方地位可谓举足轻重,而其功用堪称效如桴鼓。

四、真武汤救误救逆举隅

《素问·生气通天论》曰:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”。“阳气者,精则养神,柔则养筋”。《类经图翼·大宝论》:“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。”可见,阳气乃生命之根本。医圣张仲景显然洞悉阴阳大道,因此,他在《伤寒论》中极其重视固护阳气,更制真武、白通、四逆、通脉四逆等扶阳之剂,“益火之源,以消阴翳”。而真武汤作为温阳之总方,除了用于阳虚水泛证的常规治疗之外,还可用作误治所致变证的救逆之剂。

如宋代医家许叔微曾治一京姓男子,初得病身微汗,脉弱恶风,医者误以麻黄汤汗之,汗遂不止,发热,心痛,多惊悸,夜间不得眠卧,谵语不识人,筋惕肉膶,振振动摇。医者以镇心息风药治之,不瘥。叔微诊之曰,强汗之过也,此惟仲景真武汤可救之。遂三投而大病除,次以清心丸、竹叶汤解余毒,数日病瘥。

又如清代·黄元御的《伤寒悬解》太阳篇32条(《伤寒论》第38条)曰:太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也,以真武汤救之。而《伤寒论》通行本中并无以真武汤救之一语,疑乃黄氏补遗所为。另见太阳篇第39条:伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。综上所述,有无少阴证,是运用大青龙汤与否的一个主要指标。若汗出恶风,脉微弱者,此为有少阴证,不可误用大青龙汤峻汗。误用则可致脱汗亡阳,四肢厥逆,筋惕肉瞤,此为大逆,犯虚虚之戒,宜急服真武汤救逆,以退阴回阳,温肾崇土,化气利水,暖肝熄风。因此,元御之补遗,似更契合仲景之原意。

当代伤寒学家刘渡舟教授曾治一头痛怪证,竟然以益火消阴,扶阳利水法获愈。吕某某,男,28岁。症见头痛,每到夜间则发作,剧烈时必以拳击头或以头撞壁始能缓解。伴有心悸气短,烦躁等证,望视面色黧黑,二目无神采,舌胖大,苔水滑,脉来沉弦而无力。诊为阳虚阴盛,水邪上泛。投真武汤为治:制附子12克,茯苓24克,白术6克,生姜9克,白芍9克,桂枝9克,炙甘草6克,泽泻12克。服至四剂,头痛不再发,心悸亦减轻,又服两剂痊愈。

我自己在临床上崇尚仲景之学,对经方也颇为用心。从医三十多年来,成功病例积累并不少,但我念念不忘的是一个颇具戏剧色彩的真武汤救逆案。

病案:刘某某,男,12岁。因颜面及双下肢浮肿、小便量少、尿检异常、全身异常怕冷、身穿特厚衣服两个月而于19871022日来诊。患儿曾在8月份身患多处疖疮,用药后疮面已愈。但于9月初突发眼睑及颜面浮肿,双下肢水肿,尿量减少且呈茶色尿。尿检异常:尿蛋白(++)、红细胞(+)、白细胞(+)、管型(少许)等,诊断为急性肾小球肾炎而入某地区医院肾病科住院治疗。住院期间按西医常规治疗,另加当时的中药协定处方-肾炎合剂,每天两次,每次250毫升。住院约四十天,症状有所减轻。但患儿却越来越怕冷,即越治越冷。开始时,仅比常人多穿一件厚衣,然后衣服越穿越多,越穿越厚,竟至全身包裹起来。时值初秋,一般人仅着衬衫、秋裤等外出,而患儿在家中就得穿毛线衣、绒衣、棉袄、棉裤,头戴棉帽,脚蹬棉袜棉鞋等。外出时还要再加一件军大衣。眼睑目窠仍肿,双下肢浮肿,皮色光亮,按之凹陷,心悸气短,面色晄白,神疲乏力,畏寒肢冷,腰酸肢软,声音低微,尿少色浊,舌质淡胖,边有齿印,苔水滑,脉象沉细无力,双尺部沉微。尿检:蛋白质(++),红细胞(少许),管型(少许)。诊断为水肿(阴水),此或为误用苦寒之药太过,重斫少阴阳气,阳虚寒水泛滥所致。宜急用真武汤救逆。方用:制附子12克,茯苓12克,白术10克,生姜10克,白芍10克,桂枝6克,玉米须6克,每日一剂,每剂两煎。1027日二诊:全身冷感减轻,浮肿稍退,尿量增加。效不更方,守法守量。如此,连续服用真武汤二十余剂,正所谓离照当空,阴霾自散,阴水诸症逐渐减轻乃至消失,尿检也慢慢恢复正常。11月底,停服中药汤剂,继以金匮肾气丸和六味地黄丸收功。随访五年,该少年如常生活,健康成长。此例水肿阴霾密布病案,至此宣告痊愈。值得回味的是如下戏剧性情景:就像此前一件一件地递加衣服一样,患儿在服用真武汤后开始一件一件地递减衣服,直到像常人一样适时令穿衣。这充分证明:患儿经治疗后阳气逐渐来复,温煦及气化功能逐步增强,四肢渐温暖,面色渐红润,神采渐恢复。这种可喜的变化,让我彻底打消了起初用真武汤治疗急性肾炎的疑虑,更坚定了我“师古而不泥古”,“有是证用是药”,“治病必求根本”的信心和理念。

五、结语

《伤寒论》真武汤,原名玄武汤,宋时因避讳而改为现名。此方为张仲景针对阳虚水泛证而立。其现代临床运用十分广泛,疗效堪称卓越。真武汤还可用作误治所致变证的救逆,值得牢记心中。而“益火之源,以消阴翳”和“离照当空,阴霾自散”,正是对真武汤神奇效用的真实写照。

主要参考文献

[1]成都中医学院 《伤寒论释义》 上海科学技术出版社 1964.02

[2]李惠杨 谷松 真武汤避讳考辨 《中医药文化》2015年第6

[3]钱超尘 伤寒论溯本求源考证记 〈古道岐黄〉-《中医理论》

[4]浅谈真武汤现代临床应用 《爱爱医医学论坛》2016923

[5]鲁美君 张婷 真武汤证近代临床应用 《辽宁中医杂志》 2015年第42卷第51145

[6]张大成 真武汤临床应用及体会 《国际中医中药杂志》2015 11月第37卷第11

[7]神黄中医智库 一首灵动而神妙的经方--真武汤 《健康》2017.10.26

[8]王琦 盛增秀等 《经方应用》 宁夏人民出版社 19812月第一版


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